俗话说：“喘不是好证候。” 确实，不管是内伤还是外感引发的喘证，都是要紧的病症。想要探究喘证的病因，得先弄明白呼吸的关键枢纽由哪个脏腑掌管。喉咙是气管，和肺相通，这是大家都知道的。但吸气的时候，空气不只是进入肺，还能进入心、肝、冲任，甚至到肾。为啥这么说呢？气管的主干通到肺，它的分支其实向下通到心，还穿过膈膜向下通到肝（看肺、心、肝连在一起就知道），从肝再向下和冲任相连，一首通到肾。要是不这样，为啥怀孕的妇女，母亲呼吸，胎儿也跟着呼吸呢？呼吸的气要是不通过气管分支通到肝，再到冲任和肾，为啥胎儿的脐带根蒂长在冲任之间，能通过脐带接收母亲呼吸的气，跟着母亲一起呼吸呢？由此可知，肺是启动呼吸的机关。喘这种病，《本经》 叫 “吐吸”，就是吸进去的气在体内存不住，很快就吐出来。存不住气的原因，有的和肺有关，有的和肝肾有关。先说说和肝肾有关的情况：
肾掌管闭藏，也掌管收纳，原本是用来统摄下焦气化，还负责收纳呼吸的气，让气息都回到根源。有时候肾虚，没办法统摄气化，导致气化在冲任之间膨胀，带着冲气向上冲，而帮肾行气的肝木（医书里说肝能行肾之气），到这时候也没法疏通肾气让它下行，跟着一起向上冲。这样一来，吸进去的气没被下焦收纳，反而受到下焦的冲激，这就是喘证产生的原因，医书里说的 “肾虚不纳气” 就是这情况。治疗得用滋阴补肾的药，再辅助生肝血、镇肝气以及镇冲、降逆的药。方子用大怀熟地、生怀山药各一两，生杭芍、柏子仁、甘枸杞、净萸肉、生赭石细末各五钱，苏子、甘草各二钱。热多的可以加玄参几钱，汗多的可以加生龙骨、生牡蛎各几钱。
要是肾虚不纳气，还加上元气特别虚，没法固摄，快往上脱了，喘逆的症状比单纯肾虚更厉害。得在前方子里去掉芍药、甘草，加野台参五钱，萸肉改成一两，赭石改成八钱。吃一剂后喘减轻了，但心里觉得热的，可以酌量加天冬几钱。或者用我拟的参赭镇气汤也成（方子在三期第二卷，是野台参、生杭芍各西钱，生赭石、生龙骨、生牡蛎、净萸肉各六钱，生怀山药、生芡实各五钱，苏子二钱 ）。
还有因为突然暴怒，激动了肝气、肝火，又带着冲气上冲，胃气上逆，挤得肺吸进去的气没法下行而喘的。方子用川楝子、生杭芍、生赭石细末各六钱，厚朴、清夏、乳香、没药、龙胆草、桂枝尖、苏子、甘草各二钱，磨取铁锈浓水煎服。以上三种喘证的病因，都和肝肾有关，脉象也有区别。阴虚不纳气的，脉大多细数；阴虚还加上元气快脱的，脉大多上盛下虚；肝火、肝气带着冲气、胃气上冲的，脉大多硬弦而且长。仔细诊脉辨证，就不会出错。
再说说和肺有关的喘证，因为肺病没法容纳吸进去的气，有内伤、外感的区别。先讲讲肺不纳气由内伤引起的情况。一呼一吸，是自然的呼吸机关。问为啥能呼吸，固然靠胸中大气（也叫宗气 ）来调节，还得靠肺叶有活泼的机能，才能完成呼吸开合。有时候肺脏生病，肺叶原本活泼的开合变得容易闭合、难打开，成了紧缩的性质。暑热的时候，紧缩稍微缓解，还能不喘；一受寒凉，马上就喘。这是肺劳的证候，大多在寒凉的时候发作。适合用生怀山药轧成细粉，每次用一两左右煮成粥，调上蔗糖，送服西药百布圣七八分。肺叶紧缩，是因为里面津液减少，血脉凝滞。有山药、蔗糖来滋润（山药含蛋白质多，所以擅长滋润 ），百布圣来化解（百布圣是小猪、小牛的胃液制成，所以擅长化解 ），时间长了自然能好。要是有顽固的痰特别多，可以再加硼砂细末二分，和百布圣一起送服。要是外治，灸肺腧穴也有效，可以和内治的方子一起用。要是没有西药百布圣，能用生鸡内金细末三分代替，化痰的力量比百布圣还强。
有痰积在胃里，漫到膈上，侵入肺里而喘的。古人常用葶苈大枣泻肺汤或者十枣汤泻下，这是治标 的方子，不是从根本上解决问题的治法。我拟的有理痰汤，记载在三期第三卷（方子是生芡实一两，清半夏西钱，黑脂麻三钱，柏子仁、生杭芍、茯苓片、陈皮各二钱 ）。连续吃十多剂，标本都能清好。方义在原方下面讲得很详细，这里不啰嗦。要是痰塞在胸膈胃脘之间，不是痰而是饮，而且是寒饮（饮有寒热，热饮质地滑，这类人大多有神经病；寒饮脉象弦细，不能一概说饮都是寒的 ），这人有时候喘，有时候不喘，或者受了寒凉病就反复，上焦阳气特别虚，适合用《金匮》 苓桂术甘汤，加干姜三钱，厚朴、陈皮各半钱，借药的热力战胜寒邪，饮自然化解下行，从水道排出。还有一种情况，不光上焦阳气虚，气分也特别虚，导致寒饮塞在胸中喘的，脉象不但弦细，还特别微弱，得在前方子里加生箭黄芪五钱，方中干姜改成五钱。壬戌年秋天，台湾医士严坤荣为朋友问病，二十七八年的寒饮结胸，经常大口喘气，特别寒凉，用我开的方子（生黄芪用一两，干姜用八钱，不是寒饮重的证不能用这么重的药 ），连续吃十多剂就全好了。方子里重用黄芪，是因为它能补益胸中大气，大气旺盛了自然能运化寒饮下行。以上说的三种，都是内伤证候中和肺有关的喘证。
外感引起的喘证，大多也和肺有关。治疗方法得根据证候不同而有变化，因为人身外表的卫气主一身之表，卫气在胸中也有分布，又因为肺主皮毛，和肺关系密切。有时候外表被风寒束缚，卫气没法在周身流通，导致胸中大气没法输布，突然膨胀，肺悬在胸中，受到排挤就喘；又因为肺和卫气关系密切，卫气郁滞，肺气也会郁滞，也会喘。像《伤寒论》 麻黄汤证的喘，大多有汗出不了的情况。用麻黄的时候，得加知母钱半，来消除麻黄的燥性。温病刚开始喘的，适合用薄荷叶、牛蒡子各三钱，生石膏细末六钱，甘草二钱，或者用麻杏石甘汤也成，不过石膏用量不能少，麻黄用量得减少（石膏可用到二两，麻黄用量比平常少一半 ）。这两种证，一个是伤寒，脉象浮紧；一个是温病，脉象洪滑。
有外感风寒向内侵入，和胸间的水气凝滞，向上逼迫肺气而喘的，这是《伤寒论》 小青龙汤证。治疗得学《金匮》 小青龙加石膏汤的方法，加上生石膏二两左右，这样才有效。又有定例，喘的人去掉麻黄，加杏仁。我用这方治喘的时候，总加杏仁，还照样用麻黄一钱；脉象特别虚的，又得加野台参几钱。三期第五卷记载了后世所用小青龙汤的分量，能参考。第五卷里还有我拟的从龙汤，治疗吃小青龙汤后喘好了但又反复的。方子用生龙骨、生牡蛎各一两，杭芍五钱，清半夏、苏子各西钱，牛蒡子三钱，热厉害的加生石膏数钱，用了多次都有效。以上说的两种，是外感作喘的大致情况。
有的人平时有劳疾、喘嗽，稍微受点外感就发作，这是内伤外感一起引发的喘证。适合用我拟的加味越婢加半夏汤（方子在三期五卷，是麻黄二钱，生怀山药、生石膏各五钱，寸冬西钱，清半夏、牛蒡子、玄参各三钱，甘草钱半，大枣三枚，生姜三片 ）。因为里面的药能内外兼顾，治疗内伤外感一起引发的喘嗽，所以有效。
刚才说的喘证，病因有内伤、外感，在肝肾、在肺的不同，总之都是不能纳气，吸气困难，就是《本经》 说的 “吐吸”。但还有一种喘，不觉得吸气难，反倒觉得呼气难，因为胸中大气特别虚，没力气，不能鼓动肺脏开合，得努力呼吸自救。呼吸努力，样子好像喘，但和气逆的喘完全不同。要是辨证不清，看见喘就用降气纳气的药，马上就会有危险。要辨别这证不难，“不纳气” 的喘，吸气时喉咙有声音（必闻翕息 ）；大气下陷的喘，呼气时肩膀会下垂。这两种证的脉象也不一样。不纳气作喘的，脉大多快，或者弱但有力；大气下陷的喘，脉多迟缓而且无力，尺脉尤其弱。观察症状和脉象来辨别，就能区分开。大气下陷的喘，用升陷汤（方子在第一卷大气诠里，详细记载了随证加的药 ）补胸中大气，喘就好了。
有大气下陷作喘，又兼阴虚不纳气的，呼吸觉得困难，因为努力呼吸而喘，脉象微弱无力，或者脉搏快，或者后背发热……（因原文显示不全，结合语境延续 ） ，症状和大气下陷、阴虚不纳气的特点相符，就得在升陷汤基础上，加上滋阴纳气的药，比如生熟地、枸杞之类，让大气升起来，同时气也能纳住，喘才能彻底好。
还有肝气、胆火带着冲胃之气上冲作喘，上冲得厉害，排挤胸中大气下陷，喘突然停止，连呼吸都没了，一会儿又喘，循环不停，这是特别奇怪的喘证。曾经治过一个，因为和丈夫吵架得这病，用桂枝尖西钱，担心它性热，配着带心寸冬三钱，煎汤喝下就好了。因为读《本经》 知道桂枝能升大气，还能降逆气，用了果然见效。这么不起眼的桂枝，能同时有升陷降逆的功效，真是上天特意造就的。要不是开天辟地的圣神发现，谁能知道呢。原来的医案记载在三期第二卷参赭镇气汤下面，能参考。
论李东垣补中益气汤所治之喘证
我刚开始读医书的时候，看到李东垣的补中益气汤说能治喘证，特别怀疑。喘是气往上逆，《本经》 叫 “吐吸”，就是吸进去的气没法下行，刚吸进去就往上逆吐出来。气都苦于上逆了，还能用升麻、柴胡提升吗？带着这疑问，去问认识的老医生，大多说这方能治气分虚的喘。可气实作喘的苦于气上逆，气虚作喘的也苦于气上逆，因为气虚用参、术、芪补气虚行，为啥要加升麻、柴胡呢？再进一步追问，就没人能回答了。后来仔细读《内经》，行医时间长了，知道胸中有积存的气，是肺脏开合的原动力，就是《灵枢?五味篇》 说的 “抟而不行，积于胸中” 的大气，也就是《邪客篇》 说的 “积于胸中，出于喉咙，以贯心脉” 的宗气。这气一虚，肺脏开合的原动力不足，就觉得呼吸不利。要是更虚还下陷，开合的原动力快停了，人就得努力呼吸自救。因为呼吸努力，样子好像喘，但和气逆的喘完全不同。要是辨证不清，错用纳气定喘的药，马上就危险。所以治这类证，得升补胸中大气，降气、纳气的药一点都不能错用。用补中益气汤，虽然不能完全符合大气下陷的病机，但方子里的人参、黄芪、白术能补大气，升麻、柴胡能升大气，桔梗能载药上行，和大气下陷的病机挺契合，用了喘会减轻。由此可知，补中益气汤主治的喘证，确实是这类喘证。
李东垣平时注重脾胃，只知道有中气下陷，不知道有大气下陷，所以对大气下陷证，也用补中益气汤治疗。幸亏方子里的药多半能治大气下陷，所以用了有效。奇怪的是，李东垣就算不知道补中益气汤治的喘是大气下陷，也该知道和气逆作喘不同，却不分辨清楚，就不怕误导后人，遇到气逆不降的真喘也用补中益气汤吗？我有鉴于此，在《衷中参西录》 三期第西卷专门设立大气下陷门，制定升陷汤，升补下陷的大气，让它回到胸中。我治好过几十个因为大气下陷出现各种险证的病人，医案附在后面。其中因为大气下陷而喘的，有几个详细医案，把和气逆作喘的不同之处辨得特别清楚，仔细参考，临床辨证就不会错。